| 購入予定物件の種別 |
マンション 共同住宅その他 |
| 戸建住宅 |
| 土地 |
| 面積（マンション） |
専有面積 ㎡ 又は 坪 |
| 面積（戸建・土地） |
土地面積㎡ 坪
建物面積㎡ 坪 |
| 希望間取り |
|
| 種目建物 |
新築戸建 中古戸建新築マンション中古マンション
その他 |
| 最寄り駅 |
沿線 駅 バス 徒歩 |
購入希望地
※お客様のご住所と異なる場合のみご記入ください |
※都道府県
※市区町村・町・丁目
※号・番地
※マンション名など |
| 購入希望予算 |
万円くらい |
| 購入予定時期 |
早急 半年以内 １年以内 ２年以内 ３年以内 未定 |
| ▼お客様のご連絡先 |
| お名前（漢字） |
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| お名前（フリガナ） |
※全角カタカナ |
| ご職業 |
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| Eメールアドレス |
※半角英数 |
| 性別 |
男性 女性 |
| お電話番号 |
--
※半角英数 |
| FAX番号 |
--
※半角英数 |
| 郵便番号 |
-
※半角英数 |
| ご住所 |
※都道府県
※市区町村
※町・丁目
※号・番地
※マンション名など |
| 生年月日 |
西暦年月日 |
| ご希望のご連絡方法 |
TEL ご希望時間帯 e-mail FAX 郵便
※複数選択可（必ずひとつはお選びください） |
| 購入動機について |
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| ご意見・ご要望 |
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